| data publikacji: 16 października 2026
| autorzy:
lek. Andrzej Pomiećko
dr n. med. Jakub Wiśniewski« Wszystkie materiały o pomiarze cIMT
Miażdżyca zaczyna się w dzieciństwie, a jednym z jej najwcześniejszych śladów, które możemy uwidocznić w USG, jest pogrubienie ściany tętnicy. Oceniamy je jako grubość kompleksu błony wewnętrznej tętnicy szyjnej (carotid intima-media thickness, cIMT). Mierzymy ją na ścianie dalszej tętnicy szyjnej wspólnej: od granicy światła naczynia z błoną wewnętrzną do granicy błony środkowej z przydanką. U dziecka cIMT wynosi zwykle około 0,4-0,5 mm, a średnie wyniki dzieci z czynnikami ryzyka i dzieci zdrowych różnią się często tylko o setne części milimetra. Dlatego pomiary cIMT mają sens tylko wtedy, gdy są powtarzalne, a to wymaga wykonywania ich zawsze w ten sam sposób i w tym samym miejscu. Lekarz, który je wykonuje, musi też mierzyć precyzyjnie – i to można sprawdzić.
Pomiar cIMT wykonujemy u dzieci z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, na przykład z hipercholesterolemią rodzinną, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, nadciśnieniem tętniczym, otyłością albo po chorobie Kawasakiego z tętniakami tętnic wieńcowych. Grupy ryzyka i należące do nich choroby opisuje stanowisko American Heart Association z 2019 roku. Pomiar cIMT u tych dzieci zaleca stanowisko europejskich kardiologów dziecięcych (Association for European Paediatric Cardiology, AEPC) z 2015 roku. Szczegółowe informacje znajdziecie tutaj:
Od ilu lat? Przy dobrej współpracy pomiar udaje się od około 6. roku życia. U młodszych dzieci badanie często się nie udaje, bo dziecko się rusza, a czoło głowicy bywa dłuższe niż dostępny odcinek szyi. Wartości referencyjne dotyczą przy tym głównie dzieci od około 10. roku życia.
Pacjent leży płasko na plecach, bez poduszki, z lekko odgiętą szyją i głową odwróconą o około 45° w stronę przeciwną do badanej. Przy samym pomiarze cIMT nie obowiązują ograniczenia jedzenia i picia – dziecko nie musi być na czczo.
Ułożenie do badania: szyja lekko odgięta, głowa obrócona o około 45° w stronę przeciwną do badanej.
Stanowisko AEPC i protokół Nasir i wsp. opisują badającego u wezgłowia pacjenta, z łokciem opartym o łóżko. Ma to ustabilizować rękę z głowicą, a w efekcie zapewnić powtarzalne i miarodajne wyniki. Taka pozycja wiązałaby się jednak z koniecznością przestawienia aparatu i zmiany organizacji całego gabinetu. Z tego powodu my badamy z boku, tak jak przy innych badaniach – bez przestawiania aparatu i stanowiska.
U młodszych dzieci powodzenie badania zależy w dużej mierze od przygotowania. Z praktycznych wskazówek protokołu Nasir i wsp. wybieramy kilka:
Potrzebujemy głowicy liniowej o częstotliwości co najmniej 7 MHz. Ustawiamy:
Jeśli mamy możliwość podłączenia zapisu EKG, możemy go wykorzystać do znalezienia momentu, w którym najlepiej wykonać pomiar, czyli końca rozkurczu. Nie jest to jednak obowiązkowe.
Zapisujemy pętle obrazowe, z których później wybieramy najlepszą klatkę. Najlepiej, gdy aparat zapisuje pętlę wstecz, czyli obraz sprzed naciśnięcia przycisku – dziecko może się nagle poruszyć, a dobry obraz mamy już zapisany.
Ustawienia zmieniają wynik. Ustawienia aparatu to nie tylko wygląd obrazu – mogą zmienić sam wynik pomiaru. Zbyt duże wzmocnienie zaciera granice i pozornie pogrubia kompleks. W literaturze są przykłady, jak różnie ustawienia wpływają na wynik: zamiana głowicy na taką o wyższej częstotliwości zmieniała wynik minimalnie (u 95% badanych o mniej niż 0,05 mm), ale w badaniu na fantomach tętnic już niewielka zmiana zakresu dynamiki znacząco zmieniała mierzoną grubość ściany. Średnia cIMT różniła się też między kolejnymi generacjami aparatów. Najlepiej jest więc zapisać ustawienia aparatu, które wykorzystujemy do badania cIMT, jako własny preset, a badanie kontrolne wykonywać tym samym aparatem i z tym samym presetem.
W tej części korzystamy z podstawowych przyłożeń i ruchów głowicą. Pokazujemy je w naszym filmie: Podstawy ultrasonografii #3 – przyłożenia i ruchy głowicą.
Tętnicy szyjnej wspólnej szukamy przy tarczycy – to obraz, który wielu z nas zna z badania tego narządu. Po obu stronach tchawicy leżą płaty tarczycy, bocznie od nich biegnie tętnica szyjna wspólna, a obok niej, bocznie i bardziej powierzchownie, żyła szyjna wewnętrzna.
Szyja od przodu: po obu stronach tchawicy leżą płaty tarczycy, bocznie od nich tętnica szyjna wspólna, a obok niej żyła szyjna wewnętrzna.
Jeśli chcecie poczytać więcej o tarczycy, artykuły znajdziecie tutaj.
Głowicę przykładamy poprzecznie na wysokości tarczycy. Tętnica szyjna wspólna to okrągłe, bezechowe koło, które tętni i pod uciskiem głowicy zachowuje kształt. Żyła szyjna wewnętrzna ma cieńszą ścianę i zapada się pod umiarkowanym uciskiem.
Przekrój poprzeczny przy tarczycy: pod uciskiem głowicy żyła szyjna wewnętrzna się zapada, a tętnica szyjna wspólna zachowuje okrągły kształt.
Tętnicę ustawiamy na środku obrazu. Następnie powoli przesuwamy głowicę dogłowowo, cały czas trzymając tętnicę na środku, aż zobaczymy jej poszerzenie – opuszkę – a nad nią podział na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną.
Tętnica szyjna wspólna i jej podział na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną – widok z boku.
Przesuwanie głowicy od tarczycy w stronę głowy, z tętnicą na środku obrazu – aż do opuszki i podziału tętnicy.
Przy okazji oceniamy podział i początek tętnicy szyjnej wewnętrznej pod kątem blaszek miażdżycowych. U dzieci są bardzo rzadkie, ale opisywano je w grupach ryzyka, dlatego ocenę wykonujemy przy każdym badaniu, niezależnie od wieku dziecka.
Na wysokości opuszki obracamy głowicę o 90° zgodnie z ruchem wskazówek zegara, tak żeby znacznik wskazywał głowę pacjenta. Tętnica układa się wtedy wzdłuż ekranu, a opuszka i podział znajdują się po jego lewej stronie – to punkt orientacyjny, od którego odmierzymy miejsce pomiaru.
Obrót głowicy o 90° na wysokości opuszki – z przekroju poprzecznego do podłużnego.
Obrót głowicy na wysokości opuszki: tętnica układa się wzdłuż ekranu.
Nowe artykuły i nagrania o USG u dzieci - praktyczne, oparte na dowodach, prosto na Twoją skrzynkę.
Zapisz sięW przekroju podłużnym prawidłowa ściana tętnicy szyjnej wspólnej daje obraz podwójnej linii. Na ścianie dalszej szukamy cienkiej, hiperechogenicznej linii – to granica światła naczynia z błoną wewnętrzną. Pod nią leży ciemniejsze, hipoechogeniczne pasmo błony środkowej, a niżej jasna przydanka.
Ściana dalsza tętnicy szyjnej wspólnej: cienka jasna linia, błona środkowa (ciemne pasmo) i przydanka. cIMT mierzymy od górnej krawędzi cienkiej linii do górnej krawędzi przydanki.
cIMT to odległość od górnej krawędzi cienkiej linii (od strony światła) do górnej krawędzi przydanki. Obraz podwójnej linii porównano z preparatami anatomicznymi i to jedyny obraz, którego zgodność z budową ściany tętnicy potwierdzono. Dlatego mierzymy wyłącznie tam, gdzie podwójną linię widać wyraźnie i gdzie nie ma blaszki. Konsensus Mannheim definiuje blaszkę jako ogniskowe wpuklenie do światła tętnicy o co najmniej 0,5 mm albo o 50% grubości otaczającego kompleksu, albo jako grubość ponad 1,5 mm.
Im dłuższy odcinek cienkiej linii widzimy – najlepiej na obu ścianach i na całej szerokości obrazu – tym bardziej prostopadle wiązka pada na tętnicę. Ustawienie głowicy jest idealne, gdy kompleks jest wyraźny na ścianie bliższej i dalszej na całym przebiegu tętnicy, a w odcinku pomiaru widać co najmniej 10 mm czytelnych granic. Gdy linia się urywa, delikatnie kołyszemy głowicą i zmieniamy nacisk wzdłuż jej długości (ruch pięta-palce), aż ściany ułożą się poziomo i będą wyraźne.
Cienka linia widoczna na całej szerokości obrazu – wiązka pada prostopadle na ścianę tętnicy.
Ruch pięta-palce: kołysanie głowicą wzdłuż jej długości i zmiana nacisku. Skóra ugina się pod dociśniętym końcem głowicy; półprzezroczysta głowica pokazuje drugą skrajną pozycję.
Nie każdy niedoskonały obraz jest do odrzucenia – kryterium jest ciągłość i widoczność mierzonego kompleksu, a nie ogólna estetyka obrazu:
Obraz niedoskonały, ale do pomiaru: w świetle naczynia widać artefakty, a kompleks na ścianie dalszej jest ciągły i wyraźny.
Na każdym obrazie musi być widoczna opuszka – to punkt orientacyjny, który pozwala mierzyć w tym samym miejscu u tego samego dziecka i między dziećmi.
Tętnica zmienia średnicę z każdym uderzeniem serca – w skurczu się poszerza, w rozkurczu zwęża – i razem z nią zmienia się grubość kompleksu. Dlatego mierzymy zawsze w tym samym momencie cyklu: na końcu rozkurczu. Jeśli mamy zapis EKG, zatrzymujemy obraz na szczycie załamka R. Bez EKG wybieramy klatkę, w której tętnica jest najwęższa. W badaniu kontrolnym klatkę wybieramy tym samym sposobem, bo pomiar na załamku R wychodzi większy niż w klatce wybranej na oko.
Tętnica szyjna wspólna w kolejnych cyklach serca: w skurczu się poszerza, w rozkurczu zwęża.
Mierzymy na ścianie dalszej, nie bliższej. Ściana bliższa zmienia wygląd razem z ustawieniami aparatu, zwłaszcza ze wzmocnieniem; ściana dalsza jest na to odporniejsza i daje mniejsze różnice między badającymi. Jeśli zmierzymy także ścianę bliższą, jej wynik zapisujemy osobno.
Ściana bliższa, ściana dalsza i światło tętnicy szyjnej wspólnej w przekroju podłużnym.
Punktem odniesienia jest opuszka – miejsce, w którym równoległe ściany tętnicy szyjnej wspólnej zaczynają się rozchodzić. U dziecka mierzymy prosty odcinek 10 mm tuż poniżej (kaudalnie od) początku opuszki – bez samej opuszki i bez blaszki. U dorosłych odcinek pomiaru zaczyna się co najmniej 5 mm poniżej opuszki – to główna różnica między zaleceniami dla dzieci i dorosłych. U dzieci poniżej 10. roku życia krótszy odcinek pomiaru może dać lepsze warunki do analizy.
Początek opuszki i odcinek 10 mm w stronę serca, na którym mierzymy cIMT.
Zatrzymujemy obraz na końcu rozkurczu i ustawiamy bramkę pomiaru na ścianie dalszej: od początku opuszki w stronę serca (na ekranie w prawo), na długości 10 mm. Program sam wykrywa granice kompleksu – naszym zadaniem jest sprawdzić, czy dobrze je wyznaczył, czyli czy jego linie leżą na cienkiej linii i na granicy z przydanką. Jeśli nie, przestawiamy bramkę albo wybieramy lepszy obraz.
Pomiar automatyczny: bramka na ścianie dalszej i wynik – średnia, wartość maksymalna i minimalna.
W bramce program wykonuje wiele pomiarów punktowych. Podaje ich średnią, a większość programów także wartość maksymalną i minimalną. Niektóre podają też wskaźnik jakości, czyli odsetek udanych pomiarów w bramce. Z wartościami referencyjnymi porównujemy wartość średnią. Jest ona mniej podatna na pojedyncze odstające pomiary niż wartość maksymalna. Wartość maksymalną też warto zapisać: blaszka powstaje ogniskowo, więc najwyższy punkt może wskazać miejscowe pogrubienie. Bywa jednak myląca z powodu błędów pomiaru. Duża różnica między wartością maksymalną a minimalną to (naszym zdaniem) sygnał, że bramka objęła nierówny odcinek, na przykład początek opuszki. Wtedy ją przesuwamy. Co to znaczy „duża różnica”? Na tę chwilę nie znaleźliśmy jednoznacznych informacji na ten temat.
Jeśli aparat nie ma pomiaru automatycznego, mierzymy kaliperem. Stawiamy go od górnej krawędzi cienkiej linii do górnej krawędzi jasnej przydanki – zawsze na krawędzi od strony światła naczynia, nie na środku linii. Typowym błędem jest górny punkt postawiony po zewnętrznej stronie cienkiej linii: pomiar pomija wtedy samą linię.
Kaliper postawiony prawidłowo: od górnej krawędzi cienkiej linii do górnej krawędzi przydanki. W ramce powiększenie miejsca pomiaru.
Błąd: górny punkt kalipra postawiony po zewnętrznej stronie cienkiej linii – pomiar pomija samą linię. W ramce powiększenie miejsca pomiaru.
Drugim źródłem błędu jest pomiar w jednym, przypadkowym punkcie. Zwłaszcza u starszych dzieci grubość kompleksu bywa różna na długości odcinka, więc wynik zależy od miejsca postawienia kalipera. Przy tak małych różnicach dziecko może przez to trafić do złej grupy. Dlatego mierzymy w kilku miejscach tego samego odcinka i liczymy średnią.
Bramka daje kilkadziesiąt pomiarów na odcinku 10 mm i ich średnią. Kaliper mierzy w jednym punkcie, więc wynik zależy od miejsca pomiaru.
Jeśli mamy wybór, korzystamy z pomiaru automatycznego: mniej zależy od badającego niż pomiar kaliperem.
Techniki pomiaru nie są jednak zamienne: u dzieci wyniki różnych technik mogą się różnić. Kolejne pomiary u tego samego dziecka wykonujemy więc zawsze tą samą techniką, a w opisie badania podajemy, którą mierzyliśmy.
Wynik podajemy dla każdej strony osobno, bo wartości po obu stronach mogą się różnić. Część źródeł podaje wyższe wartości po stronie lewej, ale w trzech pracach u dzieci wartości po obu stronach były podobne. Badanie kontrolne porównujemy zawsze stronę z tą samą stroną.
Pomiar automatyczny po stronie prawej – średnia 0,41 mm.
To samo dziecko, strona lewa – średnia 0,45 mm.
Na każdej stronie wykonujemy co najmniej trzy pomiary, każdy w innej klatce z końca rozkurczu: z trzech kolejnych cykli serca albo z trzech osobnych pętli. Wynikiem dla każdej strony jest średnia z tych pomiarów. Przykładowo pomiary 0,47, 0,49 i 0,48 mm po jednej stronie dają wynik 0,48 mm.
Trzy pomiary po jednej stronie – 0,47, 0,49 i 0,48 mm – i ich średnia: 0,48 mm.
USG jamy brzusznej, płuc, tarczycy, jąder, narządów rodnych, węzłów chłonnych szyi - tego wszystkiego możesz nauczyć się na naszych kursach w Gdańsku!
Dowiedz się więcejcIMT u dziecka to około 0,4-0,5 mm, a średnie wyniki dzieci chorych i zdrowych różnią się często tylko o 0,02-0,13 mm. Dwa pomiary tego samego zdrowego dziecka nie są identyczne, a ich rozrzut bywa tego samego rzędu co różnica, której szukamy. Dlatego każdy badający powinien znać własną powtarzalność.
Dwa pomiary tego samego zdrowego dziecka różnią się o 0,05 mm – tyle, ile często różnią się średnie wyniki dzieci chorych i zdrowych (od 0,02 do 0,13 mm).
Kiedy powtarzalność jest wystarczająca? Kryteria określa stanowisko AEPC. Powtarzalność sprawdzamy na co najmniej 10 powtórzonych badaniach (to samo dziecko zbadane ponownie). Wymagane są jednocześnie:
Taką kontrolę powtarzamy raz w roku, a przy wyniku niezadowalającym wracamy do szkolenia.
Pojedyncza para pomiarów. Te wymogi dotyczą średniej z co najmniej 10 powtórzonych badań, a nie jednej pary. Przeliczyliśmy to na przykładzie. Para 0,45 i 0,50 mm ma współczynnik zmienności 7,4%. U badającego, którego powtarzalność leży dokładnie na granicy wymogu, mniej więcej co piąta para różni się o 0,05 mm lub więcej. Pojedyncza większa różnica zdarza się więc także dobremu badającemu – o jakości decyduje wynik z serii badań.
Kiedy zmiana jest prawdziwa? Zmianę cIMT między badaniami uznajemy za prawdziwą dopiero wtedy, gdy jest większa niż rozrzut naszego pomiaru. Według naszego przeliczenia, przy typowym rozkładzie błędów pomiaru, granica prawdziwej zmiany to około 2,5 razy przeciętna różnica między dwoma pomiarami danego badającego. Dla badającego ze współczynnikiem zmienności 6%, czyli na granicy wymogu, i dziecka z cIMT około 0,5 mm to około 0,08 mm. Próg 0,055 mm z kryteriów opisuje więc jakość badającego, a nie granicę prawdziwej zmiany u jednego dziecka.
Myślimy o narzędziu na naszej stronie, które policzy Waszą powtarzalność według tych kryteriów – jako ćwiczenie i kontrolę jakości pomiaru. Chcielibyście z niego korzystać? Dajcie nam znać.
Według stanowiska AEPC średnią cIMT porównujemy z wartościami referencyjnymi zależnymi od wieku i płci, a za nieprawidłowe uznajemy wartości powyżej 75. centyla oraz obecność blaszek. Problem polega na tym, że wartości referencyjne zależą od metody pomiaru. Wyniki uzyskane różnymi metodami różnią się bardziej niż średnie wyniki dzieci zdrowych i dzieci z czynnikami ryzyka.
Przykład. Dziesięciolatek z rodzinną hipercholesterolemią ma cIMT 0,53 mm. W zestawieniu wartości referencyjnych ze stanowiska AEPC dla 10-letniego chłopca:
| Siatka | Średnia | 75. centyl | 0,53 mm to… |
|---|---|---|---|
| Böhm | 0,51 mm | 0,58 mm | wynik przeciętny |
| Doyon | 0,37 mm | 0,40 mm | powyżej 75. centyla – według AEPC nieprawidłowy |
Ten sam wynik jest więc przeciętny albo nieprawidłowy – zależnie od siatki, z którą go porównamy. Obie siatki pochodzą z badań o różnych metodach pomiaru: półautomatycznej detekcji krawędzi (Böhm) i kalipera z ręcznym obrysowaniem (Doyon).
Duże zestawienie badań. W przeglądzie badań zdrowych dzieci średnie cIMT w poszczególnych badaniach wynosiły od 0,29 do 0,55 mm. Te różnice wynikały niemal w całości z różnic między badaniami, a nie z przypadku. Średnia ze wszystkich badań wyniosła 0,43 mm, a autorzy podają przedział 0,42-0,44 mm jako wartości prawidłowe. Naszym zdaniem ten przedział mówi, jak dokładnie oszacowano średnią z badań, a nie jaki wynik jest prawidłowy u konkretnego dziecka.
Średnie cIMT zdrowych dzieci w 88 badaniach – 1 punkt to 1 badanie. Opracowanie EBA na podstawie danych z pracy: Moretti JB i wsp., Eur Radiol 2024;34:654-661, DOI 10.1007/s00330-023-09994-2.
Brakuje też wartości referencyjnych i punktów odcięcia zależnych od wieku, płci i pochodzenia etnicznego. Według autorów jednego z protokołów granicy 75. centyla nie użyto dotąd w żadnym znanym im badaniu jako kryterium rozpoczęcia leczenia. W praktyce wynik odnosimy więc do jednej, świadomie wybranej siatki wartości referencyjnych – najlepiej uzyskanej tą samą metodą pomiaru – i w badaniach kontrolnych konsekwentnie do tej samej.
Pomiar wyjściowy i kontrola. Skoro wartości referencyjne są tak niepewne, najlepszym punktem odniesienia jest samo dziecko. Dlatego cIMT u dzieci warto mierzyć przede wszystkim w kolejnych badaniach, obserwując zmiany w czasie. Pomiar wyjściowy ma wtedy szczególne znaczenie, zwłaszcza gdy wdrażamy leczenie. Zwiększona cIMT może się zmniejszyć, na przykład po programie prewencyjnym – bez pomiaru wyjściowego takiej zmiany nie zobaczymy. Kolejne pomiary porównujemy z wyjściowym – tym samym aparatem i presetem, tą samą techniką i po tej samej stronie – a za prawdziwą uznajemy zmianę większą niż rozrzut naszego pomiaru.
Ostrożności wymaga też ocena pojedynczego dziecka na tle grupy. W jednym z badań średnia cIMT dzieci z rodzinną hipercholesterolemią była większa niż u ich zdrowego rodzeństwa już od 8. roku życia, ale wyniki obu grup w dużej części się pokrywały. Na podstawie samego wyniku cIMT nie dało się więc ocenić, do której grupy należy pojedyncze dziecko.
Wracając do przykładu: czy 0,53 mm u dziesięciolatka to dobrze, czy źle? Zależy od siatki, z którą porównamy – dlatego jego pierwszy wynik jest przede wszystkim punktem odniesienia dla kolejnych.
Kompletny, powtarzalny pomiar cIMT u dziecka obejmuje następujące elementy:
Wyślij do nas wiadomość, a my postaramy się odpowiedzieć jak najszybciej (jak tylko skończymy badanie 🙂)
Napisz
Jestem absolwentem Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W 2022 ukończyłem szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pediatrii w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku...
