| data publikacji: 3 lipca 2026
| autorzy:
dr n. med. Jakub Wiśniewski
lek. Andrzej Pomiećko
dr n. med. Błażej Littwin« Wszystkie materiały o USG nerek
Nerki są parzystym narządem położonym w przestrzeni zaotrzewnowej, po obu stronach kręgosłupa, pomiędzy ostatnim kręgiem piersiowym, a trzecim kręgiem lędźwiowym. Takie położenie sprawia, że możemy je uwidocznić z dwóch stron – od pleców, przez mięśnie okolicy lędźwiowej, oraz od boku, wykorzystując wątrobę i śledzionę jako okna akustyczne.
Badanie ultrasonograficzne (USG) pozostaje podstawową metodą obrazowania układu moczowego u dzieci – jest szeroko dostępne, nie naraża dziecka na promieniowanie jonizujące i w razie potrzeby można je powtarzać.
Prawidłowy obraz nerek, układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) i pęcherza moczowego w wielu sytuacjach pozwala na wykluczenie istotnych nieprawidłowości i odstąpienie od dalszej diagnostyki.
Oceniając układ moczowy uwzględniamy obie nerki – ich miąższ (korę oraz rdzeń), UKM, moczowody i pęcherz moczowy. Obraz prawidłowy zmienia się przy tym wraz z wiekiem dziecka – inaczej wygląda nerka noworodka, inaczej nastolatka – i właśnie znajomość tych różnic decyduje o wiarygodności oceny.
Rzetelne badanie wymaga systematycznego, powtarzalnego podejścia: dobrej techniki i znajomości prawidłowego obrazu każdej z tych struktur w kolejnych grupach wiekowych.
Do wiarygodnej oceny układu moczowego potrzebujemy wypełnionego pęcherza moczowego. Na 30-60 minut przed badaniem podajemy dziecku niegazowany napój, choć u najmłodszych pacjentów uzyskanie odpowiedniego wypełnienia bywa trudne i wymaga cierpliwości, a rodzicom może sprawić sporo kłopotu.
Noworodki badamy zwykle po karmieniu. Ocena układu moczowego nie wymaga bycia na czczo.
Nie ma jednej pozycji, w której zbadamy każde dziecko. Standardowo układamy pacjenta na plecach, ale nerki oceniamy również na boku, na brzuchu, a najmłodsze dzieci – siedzące na kolanach rodzica. Zmiana ułożenia może poprawić okno akustyczne i zwiększyć dostęp do trudniej widocznych fragmentów nerki.
Ocenę nerek u dzieci warto wykonywać także w pozycji na brzuchu. U małych dzieci warstwa mięśni i tkanki tłuszczowej na plecach jest cienka, dzięki czemu głowica znajduje się niemal bezpośrednio nad nerką, co pozwala na uzyskanie wysokiej jakości obrazów.
Podstawą jest aparat z głowicami o szerokim zakresie częstotliwości, najlepiej z fabrycznym oprogramowaniem pediatrycznym i neonatologicznym, opcjami dopplerowskimi (color Doppler i power Doppler) oraz możliwością zapisania własnych ustawień (presetów) dla poszczególnych grup wiekowych. Badamy pacjentów o bardzo różnej budowie, od noworodka po nastolatka, zatem żadna pojedyncza głowica nie zapewni nam optymalnego obrazu u wszystkich dzieci.
Obowiązuje ogólna zasada: im wyższa częstotliwość ultradźwięków, tym wyższa rozdzielczość obrazu, ale kosztem penetracji. Zawsze, gdy warunki na to pozwalają, nerki oceniamy głowicą liniową – operuje ona na wyższych częstotliwościach i pozwala dostrzec więcej szczegółów. U noworodka czy niemowlęcia wybór jest oczywisty. U większego dziecka i nastolatka pojawia się jednak pytanie, czy głowica liniowa sięgnie na odpowiednią głębokość – jeśli penetracja okaże się niewystarczająca, sięgamy po głowicę konweksową (convex). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNefD) rekomendują głowice konweksowe o częstotliwości 5 MHz oraz liniowe o częstotliwości 7 MHz lub wyższej; u noworodków i niemowląt długość czoła głowicy nie powinna przekraczać 3-4 cm.
Dobór głowicy zależy od wieku i budowy dziecka. Warto pamiętać, że konkretne ustawienia presetów różnią się między aparatami (inna domyślna częstotliwość i elementy cyfrowej obróbki obrazu), zatem również obraz tej samej nerki, uzyskany przy zastosowaniu domyślnego presetu „nerkowego” lub „dziecięcego brzucha” na dwóch różnych aparatach może być nieco inny. Zachęcamy, aby sprawdzić ustawienia proponowane przez producenta aparatu, którym dysponujemy i wybrać te, które według nas najlepiej się sprawdzają.
Nerki oceniamy z dwóch przyłożeń – od pleców oraz od boku. Obie techniki mają swoje zalety i ograniczenia, dlatego stosujemy je łącznie, jako wzajemnie uzupełniające się. Poza szczególnymi sytuacjami i protokołami medycyny ratunkowej pełne badanie USG jamy brzusznej powinno obejmować ocenę nerek zarówno od pleców, jak i od boku.
Głowicę przykładamy w okolicy lędźwiowej, poprzez mięśnie grzbietu, nieco skośnie – górna, dogłowowa część głowicy skierowana jest bardziej przyśrodkowo, ku kręgosłupowi. Wynika to z położenia nerek: górne bieguny leżą bardziej przyśrodkowo i nieco ku tyłowi względem dolnych. W tym przyłożeniu uzyskujemy obraz nerki w osi długiej.
Aby obejrzeć cały narząd, wykonujemy ruch wahadłowy – pochylamy głowicę na boki, aż uwidocznimy obszar poza nerką, a następnie wracamy w przeciwnym kierunku. Po zrotowaniu głowicy o 90 stopni względem osi długiej nerki uzyskujemy przekrój w osi krótkiej.
Ważne jest, by w czasie zmiany projekcji wykonać tylko ruch rotacji, bez jednoczesnego pochylania i przesuwania głowicy. Podobnie jak w osi długiej, jeden przekrój nie wystarczy – przesuwając głowicę od bieguna górnego do dolnego, uzyskujemy kolejne przekroje osi krótkiej. Oglądając nerkę w obu osiach w ten sposób mamy pewność, że obejrzeliśmy cały narząd i minimalizujemy ryzyko przeoczenia zmian ogniskowych i innych nieprawidłowości.
Analogicznie oceniamy drugą nerkę, pamiętając, że prawa nerka leży nieco niżej, niż lewa.
Ocena nerki w osi długiej, w przyłożeniu od tyłu.
W tym przyłożeniu jako okna akustycznego używamy narządu miąższowego – odpowiednio wątroby lub śledziony. Również tutaj ruchem wahadłowym oceniamy całą objętość nerki, a po uzyskaniu najdłuższego przekroju rotujemy głowicę o 90 stopni, aby obejrzeć przekroje poprzeczne. Ponieważ górne bieguny nerek leżą nieco ku tyłowi, przekrój w osi długiej nie jest równoległy do linii pachowej środkowej, lecz przebiega skośnie.
Warto zwrócić uwagę na drobny, ale przydatny szczegół, szczególnie u mniejszych dzieci: trzymajmy głowicę tak, aby opuszkami palców dotykać ciała dziecka – pozwala to kontrolować siłę nacisku.
Ocena prawej nerki w osi długiej, w przyłożeniu od boku.
Oba przyłożenia umożliwiają pomiary nerki. W projekcji podłużnej mierzymy długość (oś długą), a po rotacji o 90 stopni – szerokość i grubość. Pomiar długości jest intuicyjny i wymaga uwidocznienia najdłuższego przekroju nerki.
Mniej oczywisty bywa pomiar w przekroju poprzecznym: szerokość i grubość mierzymy pod kątem prostym do osi długiej nerki, a nie pod kątem prostym do powierzchni głowicy – to dwie różne płaszczyzny, a pomiar odniesiony do głowicy zamiast do nerki zniekształca uzyskany wynik.
Jeżeli oceniamy nerkę głowicą liniową i cała jej długość nie mieści się na ekranie (”obcinamy” górny lub dolny biegun), pomiar długości lepiej wykonać głowicą konweksową, niż mierzyć do miejsca, w którym “spodziewamy się” końca nerki. Pomiary w osi krótkiej zwykle nie niosą takiego ryzyka. Miarą precyzji naszych pomiarów jest zgodność wyników uzyskanych dla tej samej nerki od boku i od pleców.
Pułapki techniczne. Skanowanie od boku bywa utrudnione przez cienie akustyczne żeber, które odcinkowo przesłaniają obraz. W przypadku lewej nerki, której zwykle tylko górna część przylega do śledziony, trudniej uzyskać dobre obrazy dolnego bieguna, zatem istnieje ryzyko sztucznego skrócenia nerki przez słabe uwidocznienie tego bieguna.
Pomiar nerki w osi krótkiej w projekcji od tyłu – pomiar prawidłowy (na zielono) i nieprawidłowy (na czerwono).
Prawidłowa nerka ma widoczną budowę warstwową. W obwodowej części (w miąższu) identyfikujemy hipoechogeniczne, ciemniejsze piramidy oraz jaśniejszą od nich korę, która wnika pomiędzy piramidy w postaci kolumn nerkowych (kolumny Bertina). Piramidy – elementy rdzenia nerki, w liczbie od 8 do 18 – mają kształt trójkąta z wierzchołkiem skierowanym ku centrum; ich szczyt, czyli brodawka nerkowa, leży na granicy rdzenia i UKM.
W centralnej części nerki widoczne jest echo centralne (odpowiadające zatoce nerki). W warunkach prawidłowych światło UKM jest bezechowe, ponieważ taką echogeniczność ma mocz.
W ocenie nerek uwzględniamy ich liczbę i położenie, wielkość, kształt i zarys torebki, echogeniczność kory, zróżnicowanie korowo-rdzeniowe, UKM (w tym jego ścianę), zróżnicowanie miąższowo-zatokowe, a w wybranych sytuacjach – unaczynienie miąższu.
Podstawowe elementy budowy nerki. Głowica liniowa.
Zaczynamy od upewnienia się, że nerki są dwie i leżą na swoim miejscu. Oś długa nerki nie jest równoległa do osi długiej ciała w żadnej płaszczyźnie – górne bieguny leżą bardziej ku tyłowi i przyśrodkowo niż dolne, a prawa nerka, ze względu na wątrobę, znajduje się nieco niżej.
Jeżeli po odruchowym przyłożeniu głowicy w typowym miejscu nie znajdujemy nerki, może to być pierwszy krok ku rozpoznaniu nerki ektopowej – pod warunkiem, że tę nerkę ostatecznie odnajdziemy.
Nerki wykazują ruchomość oddechową – przemieszczają się w dół podczas wdechu i dogłowowo podczas wydechu. U osób dorosłych i starszych nastolatków różnica w położeniu obu nerek wynosi około 2 cm, a ruchomość oddechowa około 2-3 cm; u młodszych dzieci wartości te są odpowiednio mniejsze.
Ruchomość oddechowa nerki.
Prawidłowa nerka ma kształt ziarna fasoli i gładką torebkę. Warto jednak pamiętać o dwóch wariantach anatomicznych, które mogą budzić wątpliwości.
Pierwszym jest przetrwała budowa płatowa. W okresie płodowym nerki są podzielone na płaty, oddzielone rowkami międzyzrazikowymi; zraziki zwykle zanikają pod koniec życia płodowego, choć u części noworodków i niemowląt pozostają widoczne. Jeżeli fałdy międzyzrazikowe nie zrosną się całkowicie, budowa charakterystyczna dla płodu utrzymuje się na stałe.
W USG nerka przypomina wtedy bardziej chmurę, niż fasolę – z widocznymi wcięciami między płatami, zarówno w projekcji podłużnej, jak i poprzecznej. Ten łagodny wariant rozwojowy może być mniej lub bardziej wyrażony i wymaga różnicowania z bliznami pozapalnymi, które dają nieregularne zaciągnięcia torebki.
Drugim wariantem jest garb śledzionowy – fizjologiczna wypukłość w środkowej części lewej nerki. Miąższ na wysokości garbu bywa nawet dwukrotnie grubszy niż w pozostałych fragmentach nerki. Gdy zaczniemy zwracać na niego uwagę, dostrzeżemy go u większego odsetka pacjentów, niż mogłoby się początkowo wydawać 😉. Garb śledzionowy warto uwzględniać w różnicowaniu zmian ogniskowych.
Przetrwała budowa płatowa nerki.
Nowe artykuły i nagrania o USG u dzieci - praktyczne, oparte na dowodach, prosto na Twoją skrzynkę.
Zapisz sięEchogeniczność kory nerki zmienia się z wiekiem i obniża się w kolejnych latach – dlatego oceniamy ją, porównując z echogenicznością miąższu prawidłowej wątroby (a dla lewej nerki – śledziony):
Porównanie z wątrobą jest wiarygodne tylko wtedy, gdy jej echogeniczność jest prawidłowa. U dziecka ze stłuszczeniem wątroby porównanie traci sens – wątroba jest wówczas nadmiernie jasna.
W takiej sytuacji korę możemy porównać z śledzioną, która wyjątkowo rzadko zmienia swoją echogeniczność; jej wadą jest to, że w warunkach prawidłowych jest nieco jaśniejsza od wątroby, więc stanowi nieco “jaśniejszy” punkt odniesienia. Porównania kory z wątrobą możemy dokonać także w badaniu od pleców.
Echogeniczność piramid zachowuje się odwrotnie – nieznacznie wzrasta z wiekiem. U noworodków piramidy bywają niemal bezechowe i bywają mylnie interpretowane jako torbiele; mimo to w nerkowej skali szarości ich echogeniczność jest niższa od kory, ale wyższa od moczu.
Od takich wariantów należy odróżnić rzeczywistą zmianę płynową – jej przykład opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: Przypadkowo wykryta zmiana płynowa w nerce.
Ponieważ z wiekiem echogeniczność kory maleje, a piramid nieznacznie rośnie, zróżnicowanie korowo-rdzeniowe jest odwrotnie proporcjonalne do wieku – bardzo wyraźne u noworodka, słabiej zaznaczone u starszych dzieci i dorosłych. Do oceny zróżnicowania korowo-rdzeniowego i wyglądu piramid najlepiej nadaje się głowica liniowa – nawet jeżeli gabaryty pacjenta wymuszają wykonywanie pomiarów głowicą konweksową.
Porównanie echogeniczności kory nerki (zielona strzałka) z echogenicznością miąższu wątroby (pomarańczowa strzałka).
Prawidłowe zróżnocowanie korowo-rdzeniowe. Piramidy (zielona strzałka) są dobrze odgraniczone i hipoechogeniczną w stosunku do kory (pomarańczowa strzałka).
Echo centralne tworzą naczynia krwionośne i limfatyczne, UKM oraz tkanka tłuszczowa zatoki. Wraz z wiekiem przybywa tkanki tłuszczowej, dlatego echo centralne staje się jaśniejsze, a zróżnicowanie miąższowo-zatokowe rośnie proporcjonalnie do wieku. U niemowlęcia echo centralne składa się praktycznie z samego UKM, bez wyraźnej hiperechogenicznej tkanki tłuszczowej. U nastolatka jest echo centralne jest jasne i dobrze odgraniczone od ciemniejszego miąższu. U noworodków i niemowląt piramidy są przy tym proporcjonalnie większe względem objętości nerki, niż u starszych dzieci.
Porównanie dwóch skrajnych grup pediatrycznych – noworodka i nastolatka – dobrze podsumowuje zmiany zachodzące z wiekiem. U noworodka widzimy wysoką echogeniczność kory, duże piramidy, wyraźne zróżnicowanie korowo-rdzeniowe i praktycznie niewidoczne echo centralne. Z wiekiem piramidy stają się względnie mniejsze, echogeniczność kory maleje, zróżnicowanie korowo-rdzeniowe słabnie, a zróżnicowanie miąższowo-zatokowe rośnie dzięki jasnej zatoce.
Bardzo wyraźnie zróżnicowanie miąższowo-zatokowe u nastolatka.
Do wariantów, które mogą imitować guz, choć składają się z prawidłowej tkanki nerki, należą przerośnięta kolumna Bertina i dysmorfia płatowa (tzw. pseudoguzy). Przerośnięta kolumna nerkowa (Bertina) to ogniskowy przerost kory wnikającej głęboko między piramidy. Dysmorfia płatowa to obszar zbudowany z nieprawidłowo położonego fragmentu kory i rdzenia, z własną piramidą w środku – w USG tworzy kształt przypominający obwarzanek (taki krakowski – amerykanom przypomina donut 😉). Za wariantem rozwojowym, a nie zmianą rozrostową, przemawia brak efektu masy: pseudoguz nie rozpycha otaczających struktur.
Pomaga też obserwacja – pseudoguzy pozostają stabilne, podczas gdy zmiany rozrostowe, takie jak nerczak zarodkowy (nephroblastoma), cechuje wysoka dynamika. W razie wątpliwości zmianę poddajemy kontroli.
Podobne wątpliwości może budzić zdwojenie UKM, w którym echo centralne jest przerwane fragmentem kory. Zbliżona echogeniczność obu fragmentów kory oraz ich centralne, symetryczne położenie przemawiają jednak przeciw tłu onkologicznemu.
Dysmorfia płatowa.
W wybranych sytuacjach badanie poszerzamy o ocenę unaczynienia. W czułych opcjach dopplerowskich (np. power Doppler) prawidłowe unaczynienie widoczne jest w całej korze. Szczególnie interesuje nas przepływ w najbardziej obwodowych częściach nerki, czyli przepływ potorebkowy – sieć naczyń powinna sięgać aż do torebki. U małych, ruchliwych dzieci często musimy obserwować obraz dłużej, a następnie przejrzeć zapis klatka po klatce.
Wyjątkiem jest okres okołoporodowy, w którym przepływ podtorebkowy bywa gorzej widoczny. Bezpośrednio po urodzeniu naczynia nerkowe są obkurczone, opory przepływu wysokie, a filtracja kłębuszkowa niska. Dopiero od 3. doby życia opór naczyniowy spada, a przepływ w korze staje się wyraźny i sięga torebki. Jest to jeden z argumentów za tym, że ocena nerek – w tym przepływu podtorebkowego i szerokości UKM – jest najbardziej miarodajna po 48. godzinie życia.
Ocenę unaczynienia można rozszerzyć o naczynia nerkowe. Odejście tętnic nerkowych od aorty uwidaczniamy przy nieco skośnym ułożeniu głowicy, pamiętając, że prawa tętnica nerkowa odchodzi zwykle nieco niżej niż lewa; po uwidocznieniu miejsca odejścia możemy prześledzić dalszy przebieg tętnicy. Warto pamiętać o możliwości występowania dodatkowych naczyń, które opiszemy szerzej w osobnym materiale.
Ocena przepływu podtorebkowego „w ruchu”.
Wielkość nerek oceniamy na podstawie trzech wymiarów: długości oraz – w przekroju poprzecznym – szerokości i grubości. Wyniki najlepiej podawać w milimetrach. Pomiar wielkości nerek powinien być elementem każdego badania jamy brzusznej u dziecka.
Najlepszym pojedynczym parametrem wielkości nerki jest jej objętość – lepiej niż sama długość koreluje z masą nerki i liczbą nefronów, a więc pośrednio z jej funkcją. Objętość obliczamy ze wzoru na elipsoidę obrotową, mnożąc trzy wymiary przez π/6 (czyli w przybliżeniu przez 0,523); jeżeli wymiary podajemy w milimetrach, uzyskany wynik dzielimy jeszcze przez 1000, aby otrzymać objętość w mililitrach.
Możemy też skorzystać z funkcji pomiaru objętości wbudowanej w aparat.
Wyniki pomiarów odnosimy do norm zależnych od wieku i wzrostu. Wymiary podłużne nerek korelują najsilniej z wysokością ciała, a ich przyrost nie jest liniowy – jest szybszy we wczesnym dzieciństwie i zwalnia z wiekiem.
Dla orientacji: prawidłowa długość nerki rośnie od około 50 mm u niemowląt (wzrost ok. 48-64 cm) do około 90-100 mm u nastolatków (wzrost ok. 150-175 cm), przy czym lewa nerka bywa nieco dłuższa od prawej.
Optymalnym odniesieniem są jednak siatki centylowe, które pozwalają nie tylko sprawdzić, czy nerka mieści się w zakresie wartości referencyjnych, ale też umiejscowić wynik na tle centyla wzrostu dziecka – a dzięki temu wychwycić nerki, których wielkość mieści się wprawdzie w normie, lecz jest nieadekwatna do wzrostu.
Dysponujemy dobrymi, wieloośrodkowymi siatkami centylowymi dla dzieci; można też skorzystać z internetowego kalkulatora długości i objętości nerek uwzględniającego wiek, wzrost i powierzchnię ciała (kidneylength.com).
Ocena układu wyprowadzającego mocz – UKM, moczowodów i pęcherza – nierzadko budzi więcej wątpliwości, niż ocena miąższu nerki, zwłaszcza w zakresie tego, kiedy poszerzenie jest istotne i jak je prawidłowo zmierzyć. Punktem wyjścia są kryteria prawidłowego obrazu układu moczowego według zaleceń PTNefD.
Prawidłowy obraz obejmuje: nerki prawidłowej wielkości o zachowanej echostrukturze korowo-rdzeniowej i prawidłowej echogeniczności kory; nieposzerzony UKM (kielichy niewidoczne, miedniczka w wymiarze przednio-tylnym nieprzekraczająca 4 mm); moczowody widoczne lub niewidoczne (jeśli widoczne – z podaniem wymiaru); oraz pęcherz o gładkich zarysach ściany.
Należy jednak pamiętać, że zalecenia te odnoszą się przede wszystkim do dzieci z prenatalnym podejrzeniem wrodzonej wady układu moczowego (WWUM) i należy je interpretować całościowo, w kontekście klinicznym – nie zaś literalnie, cechę po cesze.
Miedniczkę o wymiarze przednio-tylnym (AP) do 4 mm uznajemy za prawidłową, a wartość 5 mm – za górną granicę normy. O dalszym postępowaniu decyduje jednak nie tylko sam wymiar, ale i wiek dziecka:
Istotny jest też moment badania. Oceny poszerzenia UKM nie zaleca się przed 3. dobą życia, ponieważ grozi to wynikiem fałszywie ujemnym: noworodek w pierwszych 48-72 godzinach przechodzi fizjologiczny spadek masy ciała z przejściowym odwodnieniem i mniejszym wydzielaniem moczu, a w takich warunkach zwężenie w drogach moczowych może nie dawać widocznego poszerzenia UKM. Czekamy więc na stabilizację diurezy – optymalnie badamy noworodka w 3. dobie. Wyjątkiem są dzieci z prenatalnym podejrzeniem wady krytycznej (np. zastawki cewki tylnej), u których o pilnym trybie badania po porodzie decyduje stopień poszerzenia stwierdzony w badaniach prenatalnych.
Praktyczny przykład takiej ścieżki – od podejrzenia prenatalnego do oceny i pomiaru miedniczki po urodzeniu – opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: Niemowlę z prenatalnym podejrzeniem wady układu moczowego.
Pomiary wymiaru AP miedniczki: zielony – prawidłowy (część wewnątrznerkowa), czerwony – nieprawidłowy (część zewnątrznerkowa ).
Zajęcia praktyczne, podczas których ćwiczymy technikę badania USG jamy brzusznej, to fundament naszych kursów USG jamy brzusznej w pediatrii - w małych grupach, na modelach i pacjentach.
Naucz się badać - pewnie i powtarzalnie.
Sposób pomiaru miedniczki porządkuje m.in. klasyfikacja poszerzenia dróg moczowych UTD (urinary tract dilation). Mierzymy największy wymiar w projekcji przednio-tylnej (pod kątem prostym), ale w miejscu położonym jeszcze w obrębie miąższu nerki. Pomiar wykonany poza nerką jest błędem – ma to szczególne znaczenie w przypadku miedniczek położonych częściowo pozanerkowo (tzw. ampularnych), gdzie wymiar zewnątrznerkowy nie ma znaczenia, a jego zastosowanie daje wynik fałszywie dodatni i naraża dziecko na niepotrzebną diagnostykę.
Gdy mamy wątpliwość, czy bezechowa struktura w okolicy wnęki jest miedniczką, czy naczyniem, pomaga opcja dopplerowska.
Zastosowanie kolorowego Dopplera pozwala na odróżnienie miedniczki od naczynia krwionośnego.
W warunkach prawidłowych kielichy zwykle nie są widoczne. Wyokrąglenie ich sklepień oraz kompresja UKM na miąższ wskazują na odchylenie od normy, ale kielichów nie oceniamy w oderwaniu od pozostałej części układu wyprowadzającego. Dopiero całościowa ocena pozwala wnioskować o prawdopodobnej przyczynie poszerzenia. Szczegółowe klasyfikacje omówimy w osobnym materiale poświęconym nieprawidłowościom układu moczowego.
Prawidłowy moczowód rzadko ma średnicę przekraczającą 4-5 mm (w zależności od rekomendacji), dlatego większy wymiar uznajemy za nieprawidłowy (a moczowód o średnicy >7 mm nazywany jest megaureterem). Pomiaru dokonujemy w odcinku dystalnym, w okolicy pęcherza moczowego. Moczowód uwidaczniamy w przekroju podłużnym i przed pomiarem upewniamy się – w razie potrzeby opcją dopplerowską – że oceniamy rzeczywiście moczowód, a nie przebiegające w pobliżu naczynie.
Warto przez chwilę obserwować perystaltykę, czyli rytmiczne skurcze mięśniówki moczowodu, i unikać pomiaru na szczycie fali perystaltycznej, aby sztucznie nie zawyżyć średnicy. Sam pomiar wykonujemy pod kątem prostym do osi długiej moczowodu.
Poza przeszkodą w odpływie moczu poszerzenie UKM może mieć również inne przyczyny – warianty anatomiczne (olbrzymie kielichy przy nieposzerzonej miedniczce, miedniczka pozanerkowa, olbrzymi moczowód, pęcherz olbrzymi), odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zakażenie układu moczowego czy stany przebiegające ze wzmożoną diurezą (w tym diureza wymuszona lekami lub towarzysząca cukrzycy).
USG odgrywa istotną rolę w ocenie dziecka z zakażeniem układu moczowego – przykład takiego przypadku opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: 4-letni chłopiec z zakażeniem dróg moczowych.
Przypęcherzowy odcinek moczowodu z widoczną falą perystaltyczną.
Zdwojenie UKM bywa klasyfikowane jako wada układu moczowego, a czasem jako wariant anatomiczny – w zależności od współistniejących problemów. Izolowane cechy zdwojenia, bez poszerzenia UKM, u dziecka bez zakażeń układu moczowego (ZUM) w wywiadzie nie wymagają diagnostyki. W pełnym zdwojeniu występują dwa całkowicie osobne układy – od kielichów, przez miedniczki, po oddzielnie uchodzące moczowody; moczowód dolnego układu ma zwykle typowe ujście, a górnego – częściej ujście ektopowe, również poza pęcherzem.
W USG na zdwojenie wskazuje rozdzielenie echa centralnego na dwie części przez fragment kory (kolumnę nerkową). Nerka ze zdwojeniem UKM jest też zazwyczaj dłuższa od przeciwnej. Cech zdwojenia warto szukać zawsze, gdy stwierdzamy asymetrię wielkości nerek.
Nerka z cechami zdwojenia UKM.
Pęcherz moczowy jest narządem względnie ruchomym, sztywniej związanym z aparatem więzadłowym miednicy jedynie w okolicy szyi. Anatomicznie dzielimy go na cztery części: szczyt (skierowany przednio-górnie, ku ścianie jamy brzusznej), trzon, dno (część tylno-dolna) oraz szyję, przechodzącą w cewkę moczową. Powyżej pęcherz sąsiaduje z moczowodami, poniżej z cewką, a grzbietowo – zależnie od płci – z macicą lub gruczołem krokowym oraz z odbytnicą. W badaniu USG szczególnie istotna jest ocena okolicy ujść moczowodów.
Wiarygodna ocena ściany pęcherza jest możliwa tylko wtedy, gdy jest on wypełniony. Pęcherz oceniamy w dwóch projekcjach: w poprzecznej – przesuwając, a następnie pochylając głowicę z góry na dół i z powrotem, oraz w podłużnej (po rotacji o 90 stopni) – pochylając głowicę od boku do boku. W ten sposób obejmujemy oceną całą objętość pęcherza.
U mniejszych dzieci trudniej o pełne wypełnienie i nierzadko oceniamy pęcherz w nieznanym czasie po mikcji; ocena słabo wypełnionego lub opróżnionego pęcherza jest ograniczona, chyba że celowo oceniamy pęcherz po mikcji i objętość zalegającego moczu. U dzieci z niektórymi zaburzeniami i chorobami układu moczowego badanie warto uzupełnić właśnie o ocenę zalegania po mikcji.
Ocena pęcherza moczowego w projekcji poprzecznej.
W okolicy ujść moczowodów można niekiedy dostrzec niewielkie uwypuklenie ściany – przejście moczowodu przez mięśniówkę pęcherza tworzy naturalną zastawkę zapobiegającą cofaniu się moczu do nerek. Należy je odróżnić od ureterocele, czyli balonowatego, wyraźnego poszerzenia ujścia moczowodu.
Opcją dopplerowską możemy uwidocznić wtryski moczu z moczowodów. W warunkach prawidłowych ich kierunek tworzy z dnem pęcherza kąt ostry, zwykle nieprzekraczający 55 stopni, a wtryski są symetryczne po obu stronach; w ciągu minuty obserwujemy zwykle od 1 do 3 wtrysków, a przy intensywnej diurezie nawet do 10 z każdego moczowodu.
Brak wtrysku podczas kilkuminutowej obserwacji silnie przemawia za blokiem lub istotnym ograniczeniem odpływu po danej stronie.
Wtrysk moczu z lewego moczowodu.
Prawidłowy pęcherz ma gładkie zarysy, a grubość jego ściany nie powinna przekraczać 2-3 mm – pod warunkiem, że pęcherz jest odpowiednio wypełniony. Grubość ściany powinna być taka sama lub bardzo zbliżona we wszystkich odcinkach – tylnym, bocznym i brzusznym; ścianę tylną wygodniej i pewniej mierzy się w projekcji podłużnej.
Cienka, gładka ściana zwykle nie budzi wątpliwości nawet bez pomiaru; problem stanowią sytuacje graniczne, dlatego pęcherz oceniamy w obu projekcjach – drobne nieregularności bywają lepiej widoczne w projekcji podłużnej, a po zatrzymaniu i powiększeniu obrazu łatwiej ocenić strukturę ściany i wykonać pomiar. Dalsze postępowanie zawsze zależy od kontekstu klinicznego.
Objętość pęcherza obliczamy, mnożąc trzy wymiary – szerokość i głębokość z projekcji poprzecznej oraz wysokość z projekcji podłużnej – przez współczynnik 0,523, albo korzystając z funkcji aparatu.
Uzyskaną wartość możemy odnieść do oczekiwanej pojemności pęcherza (OPP) – według wytycznych PTNefD dotyczących postępowania z dzieckiem moczącym się w nocy, powyżej 12. roku życia przyjmuje się wartość 390 ml, a u młodszych dzieci wylicza się ze wzoru OPP = 30 + (wiek w latach x 30). Za prawidłowy uznaje się zakres 65-135% wartości OPP.
Pomiar grubości ściany pęcherza moczowego.
Kompletne, powtarzalne badanie układu moczowego u dziecka obejmuje następujące elementy oceny:
Artykuł jest częścią serii „Jama brzuszna – obraz prawidłowy i technika badania”. Technikę i obraz układu moczowego pokazujemy też na nagraniach:
Zobacz również pokrewny artykuł: Wątroba, pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe – obraz prawidłowy i technika badania.
Wyślij do nas wiadomość, a my postaramy się odpowiedzieć jak najszybciej (jak tylko skończymy badanie 🙂)
Napisz
Jestem absolwentem Wydziału Lekarskiego i Studiów Doktoranckich Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W 2015 roku uzyskałem tytułu specjalisty z dziedziny pediatrii, a w 2016 roku stopień doktora nauk medycznych...
