| data publikacji: 2 lipca 2026 roku
| autorzy:
lek. Andrzej Pomiećko
dr n. med. Jakub Wiśniewski
dr n. med. Błażej Littwin« Wszystkie materiały o USG wątroby
Wątroba jest największym narządem miąższowym jamy brzusznej – wypełnia prawe podżebrze i nadbrzusze, a jej lewy płat sięga poza linię pośrodkową. Dzięki położeniu i wielkości wątroba jest dobrze dostępna badaniu ultrasonograficznemu (USG), które pozostaje podstawową metodą jej obrazowania u dzieci. Prawidłowy wynik badania USG w wielu sytuacjach pozwala odstąpić od dalszej diagnostyki obrazowej.
Wykonując badanie USG wątroby, skupiamy się na ocenie miąższu wątroby, jej unaczynienia (żyły wątrobowe, układ wrotny), pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. Wiarygodna ocena tych struktur wymaga systematycznego, powtarzalnego podejścia – znajomości techniki badania i prawidłowego obrazu każdej z nich.
U dzieci ocena wątroby zwykle nie wymaga specjalnego przygotowania – badanie można wykonać niezależnie od pory posiłku. Jeżeli jednak chcemy dokładnie zbadać pęcherzyk żółciowy, musi on być wypełniony, a to wiąże się z koniecznością wstrzymania się od posiłku. Według niektórych autorów wystarczy wtedy tylko około 3-godzinna przerwa – krótsza niż 6-godzinne przygotowanie przyjęte w ogólnym standardzie badania jamy brzusznej. Noworodki z reguły badamy po karmieniu. Jeśli przy okazji oceniamy układ moczowy, dziecko powinno mieć wypełniony pęcherz moczowy – na 30-60 minut przed badaniem podajemy mu niegazowany napój, chociaż takie przygotowanie często sprawia rodzicom dość dużo problemów (o tym na pewno napiszemy w innym miejscu).
Dziecko układamy na plecach. W trakcie badania zmiana pozycji, np. położenie dziecka na prawym lub lewym boku, może pomóc nam w poszerzeniu lub uzyskaniu dodatkowych okien akustycznych oraz poprawić dostęp do trudniej dostępnych fragmentów miąższu. Niespokojne, małe dziecko można zbadać na kolanach rodzica – musimy jednak liczyć się z ograniczeniami związanymi z wymuszoną pozycją pacjenta. Zmiana pozycji jest szczególnie ważna przy ocenie pęcherzyka żółciowego – układając dziecko w różny sposób, możemy uzyskać dostęp do części ściany pęcherzyka, które wcześniej były niewidoczne. Możemy również ocenić ruchomość struktur znajdujących się w jego świetle.
U dzieci dobór głowicy ma szczególne znaczenie – badamy pacjentów o bardzo różnej budowie, od noworodka po nastolatka, a żadna pojedyncza głowica nie pozwoli nam uzyskać odpowiedniej jakości obrazu u wszystkich dzieci. Dlatego podstawą jest aparat wysokiej (jeśli to możliwe🙂) klasy, z głowicami o szerokim zakresie częstotliwości (minimum 3,5-12 MHz), najlepiej z fabrycznym oprogramowaniem do badań pediatrycznych i neonatologicznych, opcjami dopplerowskimi (color Doppler i power Doppler) oraz – co bardzo ułatwia codzienną pracę – możliwością zapisania własnych ustawień (presetów) dla poszczególnych grup wiekowych.
W praktyce do badania jamy brzusznej u dziecka przydają się trzy głowice:
Do absolutnego minimum (naszym zdaniem, ale nie tylko) należą głowice konweksowa oraz liniowa. Głowica mikrokonweksowa jest bardzo pomocnym dodatkiem do naszego arsenału, ale jeżeli nie jest dostępna – nie jest to sytuacja uniemożliwiająca nam wykonanie USG jamy brzusznej u dziecka.
Podczas oceny pęcherzyka żółciowego również korzystamy z wymienionych wyżej głowic. Głowica liniowa wyższej częstotliwości (7-12 MHz) bywa nieoceniona tam, gdzie convex zawodzi – na przykład przy ocenie dna pęcherzyka żółciowego u szczuplejszego lub mniejszego dziecka.
Same parametry głowic to jednak nie wszystko – równie ważne jest to, jak ustawimy aparat. Ogniskową (focus) przesuwamy zawsze na obszar, który aktualnie oceniamy, a przy drobnych strukturach – takich jak ściana pęcherzyka żółciowego czy niewielkie zmiany w jego świetle – możemy skorzystać z powiększenia obrazu (zoom). Z kolei oceniając unaczynienie, na przykład ściany pęcherzyka, color Doppler warto przestawić na wolny przepływ (rzędu 2-10 cm/s) – inaczej drobne naczynia mogą pozostać niewidoczne.
Badanie wątroby warto za każdym razem przeprowadzać w tej samej kolejności, wykorzystując kilka stałych przyłożeń. Najważniejszym elementem jest znalezienie dobrego okna akustycznego, ponieważ budowa pacjenta i warunki badania bywają różne. Każdą z opisanych niżej projekcji można wykonać przy różnym ułożeniu pacjenta – zmiana pozycji nierzadko poprawia okno akustyczne.
Badanie zwykle zaczynamy od przyłożenia podmostkowego w przekroju poprzecznym – z tej projekcji widoczna jest znaczna część wątroby. W tym przypadku oknem akustycznym jest lewy płat. Głowicę przykładamy jak najbliżej wyrostka mieczykowatego mostka. W sytuacji, kiedy zamiast wątroby na obrazie widoczne są cienie akustyczne za gazami jelitowymi, jest to najpewniej spowodowane tym, że głowica przyłożona jest zbyt nisko (kaudalnie) – wtedy staramy się przesunąć ją dogłowowo. Jeżeli takie przemieszczenie głowicy nie pozwoli nam na uzyskanie odpowiedniego okna akustycznego (np. z powodu znacznej objętości powietrza w żołądku) – pomocne może okazać się rozpoczęcie badania w pozycji stojącej.
Po uzyskaniu odpowiedniego okna akustycznego w projekcji podmostkowej (w przekroju poprzecznym) dobrym zwyczajem jest wykonanie „ogólnego przeglądu” dwoma ruchami głowicy: pochylaniem w stronę głowy i nóg pacjenta (oceniając struktury zlokalizowane dogłowowo i kaudalnie) oraz na boki (kierując wiązkę w stronę narządów znajdujących się bocznie od linii pośrodkowej). W niektórych przypadkach zrotowanie głowicy przeciwnie do ruchu wskazówek zegara pozwoli na przyłożenie większej powierzchni czoła głowicy do okolicy podżebrowej.
Najbardziej dogłowowo (czyli podprzeponowo) widoczne będą trzy żyły wątrobowe (lewa, środkowa i prawa), które łączą się tuż poniżej prawego przedsionka z żyłą główną dolną (inferior vena cava, IVC). Ponieważ nie leżą one w jednej płaszczyźnie, zwykle nie będą widoczne jednocześnie – uzyskanie przekroju podłużnego przez prawą żyłę wątrobową wymaga rotacji głowicy.
W trakcie pochylania głowicy w dół (kaudalnie), wykorzystując ten sam punkt przyłożenia, na obrazie powinny pojawić się pierwsze gałęzie układu wrotnego – tubularne struktury o hiperechogenicznej ścianie, która odróżnia je od żył wątrobowych. Wykonując powolny ruch głowicą, możemy zaobserwować, jak dwie gałęzie żyły wrotnej łączą się, tworząc pień żyły wrotnej.
W sąsiedztwie pnia żyły wrotnej znajdować się będą również przewód żółciowy wspólny oraz tętnica wątrobowa właściwa.
Ważnym elementem badania jest uwidocznienie pnia żyły wrotnej w przekroju podłużnym (m.in. w celu oceny jego średnicy). Pień żyły wrotnej przebiega skośnie do osi długiej i krótkiej ciała pacjenta, a kąt, pod jakim położony jest we wnęce wątroby, zmienia się m.in. z fazą oddechu. Mając to na uwadze, początkującym ultrasonografistom polecamy skorzystanie z prostego algorytmu pomagającego uzyskać przekrój podłużny przez pień:
Przekrój poprzeczny, projekcja podmostkowa, głowica konweksowa. Przesunięcie głowicy dogłowowo w celu ominięcia gazów z jelita grubego
Projekcja podmostkowa, przekrój poprzeczny, głowica konweksowa pochylona dogłowowo. Na filmie widoczne żyły wątrobowe – na początku lewa i środkowa, pod koniec filmu widoczna prawa żyła wątrobowa.
Projekcja podmostkowa, głowica konweksowa. Pień żyły wrotnej – rotacja głowicy z przekroju poprzecznego do przekroju podłużnego.
Głowicę przykładamy poprzecznie tuż poniżej prawego łuku żebrowego i pochylamy ją dogłowowo; podprzeponowa część wątroby widoczna jest wówczas w dolnej części obrazu. Projekcja ta nie zawsze jest optymalna – w miejscu przyłożenia znajduje się poprzecznica dająca cień akustyczny, a znaczna część wątroby pozostaje schowana za żebrami. Pomocne jest poproszenie pacjenta o głęboki wdech i wstrzymanie powietrza: przepona przesuwa wówczas wątrobę kaudalnie, dolny brzeg prawego płata wysuwa się spod łuku żebrowego i staje się oknem akustycznym. Manewr ten nie zawsze przynosi efekt – zwłaszcza u małych dzieci lub w sytuacji, gdy pacjent zamiast nabrać powietrza wciąga brzuch – niemniej w wielu przypadkach zapewnia dobry dostęp do oceny prawego płata.
Projekcja podżebrowa, głowica konweksowa pochylona dogłowowo. Widoczne fragmenty żył wątrobowych łączące się z żyłą główną dolną.
Projekcję międzyżebrową wykorzystujemy w przypadku, gdy inne projekcje nie pozwalają na wystarczająco dobre uwidocznienie wątroby. Z tej projekcji możemy również wykonać podstawowe pomiary wątroby (AP, MCL).
Głowicę przykładamy w projekcji poprzecznej, w linii środkowoobojczykowej, w przestrzeni międzyżebrowej, na wysokości linii biegnącej poprzecznie do osi długiej ciała przebiegającej przez okolicę podmostkową (punkt, z którego uzyskujemy przekrój podmostkowy). Niewielka rotacja pozwala nam na ustawienie głowicy równolegle do przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku, kiedy po przyłożeniu głowicy w lokalizacji opisanej powyżej wątroba będzie przesłonięta przez płuco, przesuwamy głowicę kaudalnie, aż do uwidocznienia miąższu.
Po rotacji do przekroju podłużnego możemy uwidocznić podprzeponową część wątroby i jej dolny brzeg, a przy typowym położeniu – również pęcherzyk żółciowy oraz prawą gałąź żyły wrotnej. Z tej projekcji dobrze widoczny jest również pień żyły wrotnej w przekroju podłużnym – jego pionowe ustawienie na obrazie pozwala na optymalną ocenę przepływu za pomocą Dopplera.
Projekcja międzyżebrowa, przekrój poprzeczny, głowica konweksowa.
Przesuwając głowicę bocznie, do linii pachowej przedniej (na tej samej wysokości, początkowo w przekroju podłużnym), uzyskujemy przekrój przez prawy płat wątroby. Jeszcze bardziej bocznie znajduje się linia pachowa środkowa, z której jesteśmy w stanie uwidocznić znaczną część prawego płata, jego dolny brzeg, prawą nerkę, zachyłek wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona), duże naczynia jamy brzusznej (żyłę główną dolną oraz aortę brzuszną), a często również pęcherzyk żółciowy.
Projekcja międzyżebrowa, przekrój podłużny w linii pachowej przedniej, głowica konweksowa.
Nowe artykuły i nagrania o USG u dzieci - praktyczne, oparte na dowodach, prosto na Twoją skrzynkę.
Zapisz sięPęcherzyk żółciowy oceniamy z tych samych przyłożeń co wątrobę – skupiamy się jedynie na innej części obrazu. Położony jest on blisko linii środkowoobojczykowej, poniżej dolnego brzegu wątroby, a jego szyja kieruje się ku wnęce wątroby.
Z tego względu najlepiej rozpocząć poszukiwanie właśnie od wnęki: w projekcji podmostkowej, w przekroju skośno-poprzecznym, odnajdujemy gałęzie i pień żyły wrotnej, a tuż obok – okolicę wnęki. Pęcherzyk (a przynajmniej jego szyję) zwykle uwidocznimy na prawo od wnęki. Pochylając głowicę ku dolnemu brzegowi wątroby, widzimy coraz większą jego część, z dnem położonym bardziej po prawej stronie i płycej (wyżej na monitorze). Pochylenie głowicy w prawą stronę pacjenta pozwala na uwidocznienie części pęcherzyka położonych bocznie. W przypadku, kiedy duża objętość gazów jelitowych uniemożliwia nam uwidocznienie pęcherzyka żółciowego z tej projekcji – prosimy pacjenta o głęboki wdech i przytrzymanie powietrza, lub wykonujemy tę część badania w pozycji stojącej.
Poniżej przedstawiamy jedną z technik uwidocznienia pęcherzyka żółciowego, która może okazać się pomocna, a która nie została opisana w piśmiennictwie (przynajmniej według naszej najlepszej wiedzy):
W trakcie przesuwania głowicy od linii pośrodkowej do boku w pewnym momencie na obrazie pojawić się powinien pęcherzyk żółciowy – w tym momencie zatrzymujemy głowicę i prosimy pacjenta o wypuszczenie powietrza. Linia, w której się znajdujemy, wyznacza położenie pęcherzyka żółciowego w stosunku do osi długiej ciała pacjenta. Dalszą część oceny pęcherzyka możemy prowadzić, prosząc pacjenta o dalsze nabieranie i przytrzymywanie powietrza, lub po przesunięciu głowicy dogłowowo, do przestrzeni międzyżebrowych.
Pęcherzyk dobrze widoczny jest również z linii pachowej przedniej lub środkowej – w przekroju podłużnym, przy pochyleniu głowicy ku przedniej ścianie ciała pacjenta.
Projekcja podmostkowa, przekrój poprzeczny. Pęcherzyk żółciowy oraz wnęka wątroby.
Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe biegną wzdłuż gałęzi żyły wrotnej i w warunkach prawidłowych pozostają niewidoczne. W większości przypadków częścią widoczną w badaniu USG są drogi zewnątrzwątrobowe – a najważniejszym ich elementem jest przewód żółciowy wspólny (PŻW).
Poszukiwanie rozpoczynamy ponownie od projekcji podmostkowej: w przekroju poprzecznym (ewentualnie skośno-poprzecznym) odnajdujemy pień żyły wrotnej, a wokół niego pozostałe struktury triady wątrobowej. Najszerszym naczyniem jest pień żyły wrotnej; obok przebiegają dwie węższe struktury – tętnica wątrobowa właściwa oraz PŻW. Ich rozróżnienie jest proste: PŻW położony jest po prawej stronie pacjenta. W razie wątpliwości pomocne może okazać się wykorzystanie opcji color Doppler – w pniu żyły wrotnej i w tętnicy uwidocznimy przepływ, natomiast w PŻW będzie on nieobecny.
W celu pomiaru średnicy PŻW potrzebny jest jego przekrój podłużny. Pewniejszym, choć trudniejszym sposobem jego uzyskania jest rotacja głowicy zgodnie z ruchem wskazówek zegara, rozpoczęta od uzyskanego wcześniej przekroju poprzecznego – mamy wówczas pewność, że oceniamy przewód, a nie tętnicę. Alternatywnie najpierw uzyskujemy przekrój podłużny przez pień żyły wrotnej, a następnie delikatnie pochylamy głowicę w prawo; ponieważ obie struktury nie przebiegają równolegle, zwykle konieczna jest dodatkowa korekta rotacji. W razie wątpliwości ponownie pomocny jest color Doppler – w PŻW nie uwidocznimy przepływu.
Uzupełniająco warto znać alternatywne dojście: w ułożeniu pacjenta na lewym boku głowicę układamy podłużnie w linii środkowoobojczykowej i przesuwamy ją w stronę nadbrzusza.
Projekcja podmostkowa, przekrój skośno-poprzeczny. Triada wątrobowa widoczna w opcji Color Doppler – element triady wątrobowej, w którym nie widać przepływu, to przewód żółciowy wspólny
Ocena prawidłowego obrazu wątroby opiera się na kilku elementach, które warto przechodzić w stałej kolejności – z czasem stają się one automatyczną „checklistą” wykonywaną przy każdym badaniu. Im jest ona pełniejsza, tym mniejsze ryzyko, że coś nam umknie. Zaczynamy od trzech elementów ocenianych niejako automatycznie, jeszcze przed wykonaniem jakichkolwiek pomiarów: położenia, kształtu i zarysu torebki.
Położenie wątroby oceniamy od pierwszego przyłożenia (zwykle w projekcji podmostkowej, w przekroju poprzecznym). Wystarczy pamiętać, po której stronie na monitorze powinna pojawić się wątroba przy danym ustawieniu głowicy (kluczowa jest tu zgodność markera na głowicy i na monitorze).
Jeżeli wątroba pojawi się po nieprawidłowej stronie obrazu – w pierwszej kolejności sprawdzamy, czy głowica nie została przyłożona odwrotnie (prawdopodobieństwo badania pacjenta z heterotaksją jest zdecydowanie niższe 🙂).
Projekcja podmostkowa, przekrój poprzeczny. Pacjent z zespołem heterotaksji, wątroba położona w lewym nadbrzuszu.
W projekcji podmostkowej głównym oknem akustycznym jest lewy płat wątroby. U dzieci okno to bywa szczególnie dobre, ponieważ u młodszych pacjentów lewy płat jest stosunkowo duży w porównaniu z prawym; wraz z wiekiem proporcja ta się zmienia i zaczyna dominować płat prawy. U szczupłych dzieci lewy płat może w znacznej części wypełniać lewą okolicę podprzeponową – jest to wariant normy, a nie patologia.
Istotnym elementem oceny kształtu jest dolny brzeg wątroby – w warunkach prawidłowych powinien być ostry. Zaokrąglenie dolnego brzegu należy do cech sugerujących powiększenie wątroby.
Projekcja podmostkowa, przekrój podłużny. Ostry kąt dolnego brzegu wątroby.
W warunkach prawidłowych powierzchnia wątroby jest gładka. Do oceny zarysu torebki warto wykorzystać głowicę o wyższej częstotliwości – liniową lub mikrokonweksową – która zapewnia lepszą rozdzielczość. Najlepiej oceniać ją w miejscu, gdzie torebka nie jest uciśnięta przez struktury otaczające (np. żebra); dogodnym obszarem jest lewy płat wątroby wystający spod łuku żebrowego.
Echogeniczność to „jasność” tkanki na obrazie USG, którą oceniamy w odniesieniu do tkanek otaczających. U większości dzieci miąższ wątroby jest nieco hiperechogeniczny względem kory nerki, a jednocześnie hipoechogeniczny względem ścian naczyń układu wrotnego – ich jaśniejsze, hiperechogeniczne ściany to obraz prawidłowy, który odróżnia naczynia wrotne od żył wątrobowych. Odrębną grupę stanowią noworodki, u których wątroba ma jaśniejszą echostrukturę i ostre brzegi, stopniowo wygładzające się z wiekiem; w tej grupie zależności echogeniczności względem kory nerki mogą być odmienne. Dodatkowo echogeniczność wątroby możemy porównać z echogenicznością śledziony – w warunkach prawidłowych śledziona jest hiperechogeniczna w stosunku do wątroby.
Gdy wątroba staje się wyraźnie jaśniejsza od kory nerki, a zwłaszcza od śledziony, należy pomyśleć o stłuszczeniu – przykład takiego przypadku opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: 12-letni chłopiec z nadwagą.
Porównanie echogeniczności wątroby z echogenicznością prawej nerki – obraz prawidłowy.
Echogeniczność i echostruktura to dwie różne cechy: pierwsza opisuje „jasność” tkanki, druga – jej „utkanie”. Prawidłowa echostruktura wątroby jest równomierna i w miarę jednorodna. Do oceny echostruktury warto sięgnąć po głowicę liniową – na obrazie o wyższej rozdzielczości łatwiej wychwycić niewielkie odchylenia od normy.
Prawidłowa echostruktura wątroby – głowica liniowa.
Zajęcia praktyczne, podczas których ćwiczymy technikę badania USG jamy brzusznej, to fundament naszych kursów USG jamy brzusznej w pediatrii - w małych grupach, na modelach i pacjentach.
Naucz się badać - pewnie i powtarzalnie.
Sposób, w jaki uwidaczniamy naczynia wątroby, omówiony został w części poświęconej technice badania. W tej części skupimy się na elementach, na które zwracamy uwagę.
Podczas oceny żył wątrobowych oceniamy przede wszystkim ich obecność, a w niektórych przypadkach średnicę. Trzeba przy tym zaznaczyć, że dla populacji pediatrycznej brakuje dobrze opracowanych wartości referencyjnych – w piśmiennictwie dotyczącym dorosłych przyjmuje się, że średnica żył wątrobowych nie powinna przekraczać 10 mm, lecz przydatność tej wartości w populacji pediatrycznej jest ograniczona.
Do elementów badania układu wrotnego należą: obecność, średnica i kierunek przepływu. Średnicę mierzymy we wnęce wątroby, w przekroju podłużnym przez pień (dogodna jest tu projekcja międzyżebrowa w linii pachowej przedniej lub środkowej), w miarę możliwości na głębokim wdechu. Orientacyjnie wynosi ona 3-5 mm u noworodków i 7-11 mm u starszych dzieci, przy czym lepiej koreluje ze wzrostem dziecka niż z jego wiekiem, a wartości referencyjne bywają rozbieżne między opracowaniami. Kierunek przepływu najprościej ocenić opcją color Doppler – prawidłowo krew płynie w stronę wątroby (czerwona barwa naczynia), a spektrum przepływu jest dwufazowe, związane z oddechem. Na poziomie podstawowym ocena tętnicy wątrobowej ogranicza się do stwierdzenia jej obecności.
Przepływ przez pień żyły wrotnej widoczny w color Doppler – przy takich ustawieniach aparatu czerwony kolor oznacza przepływ dowątrobowy
Naczynia wątroby pełnią dodatkową, bardzo praktyczną rolę – wyznaczają „mapę” narządu, czyli jego podział na segmenty. Precyzyjne określenie, w którym segmencie znajduje się dana okolica, ułatwia później odnalezienie jej w kolejnym badaniu – nie tylko nam, ale też chirurgowi czy innym specjalistom korzystającym z naszego opisu.
Wątroba dzieli się na 8 segmentów według klasyfikacji Couinauda w modyfikacji Bismutha. Zamiast wskazywać wszystkie segmenty na jednym obrazie, proponujemy prostszy, dwukrokowy sposób określania, w którym segmencie leży interesująca nas okolica.
Krok pierwszy – ustalamy, po której stronie której żyły wątrobowej znajduje się dana okolica. Żyły wątrobowe dzielą wątrobę na cztery „paski”, a w każdym z nich leżą dwa segmenty – górny i dolny:
Krok drugi – określamy, czy okolica leży powyżej (dogłowowo), czy poniżej (kaudalnie) dwóch głównych gałęzi układu wrotnego; mówi nam to, czy znajduje się w górnym, czy dolnym segmencie danego „paska”. Wykorzystujemy do tego przekrój podłużny.
Osobne miejsce zajmuje segment 1, czyli płat ogoniasty – odgraniczony od pozostałych segmentów więzadłem żylnym (patrz niżej).
Schemat podziału wątroby na segmenty. Niebieskim kolorem zaznaczona żyła główna dolna oraz żyły wątrobowe, fioletowym – pień żyły wrotnej z gałęziami.
W trakcie badania wątroby widoczne są dwa więzadła – żylne i obłe. Znajomość ich przebiegu jest istotna, m.in. dlatego, że w niektórych projekcjach mogą imitować zmiany ogniskowe.
Więzadło żylne to pozostałość przewodu żylnego (ductus venosus), łączącego lewą gałąź żyły wrotnej z żyłą główną dolną, tuż poniżej spływu żył wątrobowych. Przy odpowiedniej rotacji głowicy uwidaczniamy je z projekcji podmostkowej – na obrazie ma postać linijnej, hiperechogenicznej struktury przebiegającej w szczelinie między lewym płatem, a płatem ogoniastym (płat ogoniasty leży grzbietowo względem więzadła). Warto pamiętać, że u noworodków przewód żylny może być jeszcze drożny, dlatego w tej grupie należy ocenić jego drożność.
Więzadło obłe to pozostałość żyły pępowinowej; biegnie od pępka do wątroby, wchodząc w szczelinę więzadła obłego na dolnej powierzchni lewego płata, gdzie łączy się z lewą gałęzią żyły wrotnej. W przekroju poprzecznym widoczne jest jako hiperechogeniczna struktura wewnątrz lewego płata. W przekroju podłużnym przyjmuje postać linijną.
Podobnym źródłem wątpliwości bywa ogniskowe stłuszczenie, które często lokalizuje się właśnie w okolicy więzadła obłego – taki przypadek opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: 14-latek z przypadkowo wykrytą zmianą w wątrobie.
Więzadło żylne – przekrój skośno-poprzeczny, projekcja podmostkowa.
Więzadło obłe, przekrój skośno-poprzeczny, projekcja podmostkowa.
Integralną częścią badania jest również ocena okolicy wątroby. Oceniamy okolicę podprzeponową, podwątrobową oraz zachyłek wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona) pod kątem obecności wolnego płynu lub zbiorników płynowych. W obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, czyli we wnęce wątroby, zwracamy uwagę na ewentualne powiększenie węzłów chłonnych.
Wiarygodny pomiar wątroby wymaga przestrzegania kilku technicznych zasad. Przede wszystkim wątrobę zawsze mierzymy w ten sam sposób – w tej samej pozycji pacjenta i w tej samej fazie oddechu. Ma to duże znaczenie, ponieważ ten sam pomiar wykonany na wdechu i na wydechu może dać różne wartości; dlatego prosimy pacjenta o głęboki wdech i wstrzymanie powietrza, a jeżeli dziecko jest zbyt małe do współpracy – pomiaru dokonujemy na szczycie wdechu. Zawsze też jednoznacznie określamy, co mierzymy: sam zapis „wątroba 120 mm” jest niewystarczający, ponieważ nie wskazuje ani wymiaru, ani linii pomiaru, co uniemożliwia rzetelne porównanie między badaniami.
Poniżej znajdują się opisy 4 podstawowych pomiarów, z których skorzystamy najczęściej lub które najczęściej pojawiały się w analizowanych przez nas publikacjach.
Wymiar AP (przednio-tylny) to odległość między przednią a tylną powierzchnią prawego płata w linii środkowoobojczykowej. W celu poprawnego określenia tego wymiaru należy zwrócić uwagę, aby głowica była przyłożona pod kątem prostym w stosunku do osi długiej ciała pacjenta. Jej pochylenie sprawi, że zamiast wymiaru AP zmierzymy wymiar skośny. Wymiar AP prawego płata możemy uzyskać, wykorzystując przyłożenie międzyżebrowe w linii środkowoobojczykowej, ale również projekcję podmostkową – należy przy tym pamiętać, gdzie na obrazie znajduje się linia środkowoobojczykowa.
Wymiary MCL i AAL mierzymy w ten sam sposób – łącząc szczyt kopuły przepony z dolnym brzegiem wątroby. Wymiary te różnią się pomiędzy sobą punktem przyłożenia głowicy: wymiar MCL (mid-clavicular line) uzyskujemy w linii środkowoobojczykowej, a AAL (anterior axillary line) – w linii pachowej przedniej. Nie są to wymiary równoległe do osi długiej ciała – przebiegają skośnie, łącząc dwa widoczne punkty anatomiczne. Należy zwrócić uwagę, że z jednego przyłożenia podłużnego w linii środkowoobojczykowej można uzyskać jednocześnie wymiar MCL i AP.
Wymiar CC (cranio-caudal) mierzymy w linii równoległej do osi długiej pacjenta, od najwyższego punktu pod kopułą przepony do najniższego punktu prawego płata w linii środkowoobojczykowej. Wykorzystujemy do tego przekrój podłużny.
Bardziej szczegółowe omówienie pomiarów wątroby znajdziecie w naszym nagraniu na YouTube. W najbliższym czasie – na stronie oraz na naszym kanale – pojawi się również obszerniejsze opracowanie tego zagadnienia.
Porównanie wykonania pomiaru AP w dwóch różnych przyłożeniach poprzecznych – w projekcji międzyżebrowej (po lewej) i podmostkowej (po prawej). Żółtymi liniami oznaczono, gdzie na obrazie usg widoczny jest wymiar AP.
Schemat wykonania pomiarów MCL (żółta linia) i AAL (czerwona linia).
Schemat wykonywania pomiaru CC (cranio-caudal).
W części poświęconej technice pokazaliśmy, jak znaleźć pęcherzyk żółciowy. W tej części omówimy, co oceniamy, gdy już jest widoczny.
Zaczynamy od stwierdzenia jego obecności – przy czym brak pęcherzyka to zupełnie co innego niż jego nieuwidocznienie w badaniu. Dobrze wypełniony pęcherzyk znacznie łatwiej odnaleźć niż obkurczony, dlatego w celu zwiększenia prawdopodobieństwa jego znalezienia pacjent powinien być na czczo. U dzieci zwykle wystarczą 3 godziny bez jedzenia – krócej niż u dorosłych; obowiązuje przy tym zasada, że im mniejsze dziecko, tym krótsza przerwa w karmieniu (o ile w ogóle istnieją do tego wskazania).
Kształt pęcherzyka jest zwykle tubularny. Częstym wariantem normy są jego zagięcia, które mogą imitować nieprawidłowości (np. przegrody). Aby je odróżnić, powoli przesuwamy głowicę nad pęcherzykiem i szukamy połączeń między poszczególnymi fragmentami; jeżeli fragmenty łączą się ze sobą, z reguły mamy do czynienia z pozaginanym pęcherzykiem, a nie z przegrodami.
Dla potrzeb opisu pęcherzyk dzielimy na dno, trzon i szyjkę, choć granice między tymi częściami są orientacyjne. Podział ten ułatwia później wskazanie, w której części pęcherzyka znajduje się uwidoczniona zmiana (np. polip).
Pęcherzyka żółciowego zwykle nie mierzymy w trakcie każdego badania – ze względu na małą precyzję pomiaru, zmienność zależną od stopnia wypełnienia i różny kształt narządu pomiary takie przy braku wskazań klinicznych mijają się z celem. Orientacyjnie długość pęcherzyka wynosi 1,5-3 cm u niemowląt i 3-7 cm u starszych dzieci.
Stopień wypełnienia pęcherzyka wpływa nie tylko na łatwość jego uwidocznienia, lecz także na obraz ściany i ocenę zawartości. Przy obkurczonym pęcherzyku ściana może wykazywać trójwarstwową budowę – jest to obraz prawidłowy, którego nie należy mylić z patologią. Grubość ściany oceniamy, gdy pęcherzyk jest dobrze wypełniony, mierząc ją tam, gdzie wyraźnie widać odgraniczenie ściany od struktur otaczających – czyli na powierzchni przylegającej do wątroby. Za górną granicę normy przyjmuje się 3 mm (jest to norma ogólna, dla całej populacji).
Oceniając zawartość pęcherzyka, szukamy przede wszystkim polipów, zagęszczonej żółci i złogów. Każdą wykrytą zmianę oceniamy pod kątem jej ruchomości: zmiany przemieszczające się w świetle to zwykle złogi lub zagęszczona żółć, natomiast zmiany przylegające do ściany mogą być polipami. Obkurczenie pęcherzyka nie zwalnia nas z oceny jego zawartości – nawet wtedy można wykryć drobne złogi czy polipy – jeżeli jednak pęcherzyk nie jest dobrze wypełniony, należy odnotować to w opisie, ponieważ czułość badania jest wówczas niższa.
Przykład echogenicznego złogu w pęcherzyku żółciowym u małego dziecka opisaliśmy w Medycynie Praktycznej: 3-letnia dziewczynka ze złogiem w pęcherzyku żółciowym.
Na koniec warto pamiętać o elemencie, który wyróżnia USG spośród innych badań obrazowych – możliwości obserwacji reakcji pacjenta w czasie rzeczywistym. Jeżeli ucisk głowicą w miejscu, w którym widzimy pęcherzyk, wywołuje ból, jest to cenna informacja kliniczna, którą warto odnotować.
Pozaginany pęcherzyk żółciowy
Drogi żółciowe dzielimy na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe. Wewnątrzwątrobowe biegną wzdłuż gałęzi żyły wrotnej i w warunkach prawidłowych pozostają niewidoczne; u starszych (dorosłych) pacjentów przyjmuje się, że ich szerokość nie powinna przekraczać 2 mm lub 40% średnicy towarzyszącej gałęzi żyły wrotnej. U dzieci każde uwidocznienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych powinno wzmagać naszą czujność.
W praktyce częściej oceniamy drogi zewnątrzwątrobowe, a kompletne badanie obejmuje trzy elementy: szerokość przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), grubość jego ściany oraz zawartość.
Najważniejszym parametrem jest szerokość PŻW. Rośnie ona stopniowo wraz z wiekiem dziecka, dlatego oceniamy ją w odniesieniu do norm pediatrycznych. Warto przy tym pamiętać o częstym błędzie: spotykana niekiedy górna granica 7 mm dotyczy osób dorosłych – u dzieci wartości referencyjne są znacznie niższe, dlatego nie należy stosować normy dla osób dorosłych. Szczegółowe wartości referencyjne omawiamy w osobnym materiale.
Grubość ściany PŻW oceniamy jakościowo – zwracając uwagę, czy jest równomierna, czy widać jej pogrubienie albo nieregularny zarys. W ocenie zawartości szukamy natomiast nieprawidłowych struktur w świetle PŻW, przede wszystkim złogów; w razie poszerzenia dróg żółciowych oceniamy także struktury otaczające, poszukując przyczyny poszerzenia.
żółta strzałka – pień żyły wrotnej. Zielona strzałka – przewód żółciowy wspólny. Czerwona strzałka – tętnica wątrobowa właściwa
Na zakończenie warto zebrać omówione elementy w jedną checklistę, którą z czasem zrealizujemy przy każdym badaniu niemal automatycznie.
Wątroba: położenie · kształt i dolny brzeg · zarys torebki · echogeniczność · echostruktura · naczynia (żyły wątrobowe i układ wrotny) · segmenty · więzadła · okolica wątroby; w razie potrzeby – wymiary (zawsze z identyfikacją rodzaju pomiaru, np. AP, MCL, AAL).
Pęcherzyk żółciowy: obecność · kształt · stopień wypełnienia (obowiązkowo); przy dobrze wypełnionym – grubość ściany i zawartość; dolegliwości bólowe przy ucisku.
Drogi żółciowe: widoczność dróg wewnątrzwątrobowych; dla dróg zewnątrzwątrobowych – szerokość PŻW, grubość ściany i zawartość.
Wyślij do nas wiadomość, a my postaramy się odpowiedzieć jak najszybciej (jak tylko skończymy badanie 🙂)
Napisz
Jestem absolwentem Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W 2022 ukończyłem szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pediatrii w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku...
